Råd og rettigheter

Forsikringer

Mange foreldre ønsker å tegne forsikring for sine barn, slik at barnet skal stå bedre rustet økonomisk dersom det utsettes for sykdom eller ulykker. Slik også for foreldre til barn med medfødte hjertefeil.

Å ha et barn som er født med en sykdom, kan imidlertid by på noe større utfordringer når det gjelder forsikringer. FFHB mottar jevnlig spørsmål knyttet til forsikringer, og vi ønsker derfor å gi noen tips og råd i den sammenheng.

Kommunikasjonen med forsikringsselskapene kan oppleves som utfordrende. Både fordi det er krevende å kjenne sine fulle rettigheter, språket kan være vanskelig tilgjengelig, og det oppleves for mange som utfordrende å nå igjennom. Det er grunn til å være klar over at forsikringsselskapene er underlagt reguleringer som innebærer at også du som forsikringstaker har rettigheter, og at forsikringsselskapene ikke på eget grunnlag fritt kan velge å avslå eller godta søknader om forsikringer. Det er derfor ikke alltid grunn til å ta et nei for et nei, eller å godta begrensninger.

Vi vil derfor forsøke å si litt generelt om de regler som gjelder for personforsikringer.

Søknadprosess
Søknadsprosessen innebærer for de fleste forsikringer et krav om en form for helseerklæring hvor det må gjøres rede for barnets helsetilstand. Denne krever relativt detaljerte opplysninger om sykdommer, sykehusinnleggelser, operasjoner, undersøkelser, videre oppfølging med mer. Det er i denne sammenhengen viktig å være oppriktig og å ta med all relevant informasjon om barnets helse. Det kan vurderes å hente inn informasjon fra kardiolog/fastlege som sier noe om barnets helse, og å legge ved dette i søknaden.

Rettigheter ved søknad om forsikring til hjertebarnet
På bakgrunn av opplysningene som inngis i helseerklæringen opplever mange foreldre til barn med medfødte hjertefeil å få avslag på søknad om barneforsikring.

Vedtaket fra forsikringsselskapet kan innebære at forsikringsselskapet ikke ønsker å gi barnet forsikring overhodet, at dette for eksempel er begrenset til en ulykkesforsikring, og ikke gir dekning for sykdommer eller uførepensjon. Eller at det er gitt forsikring med reservasjon for enkelte sykdommer og følger av disse, eller at uførepensjon ikke videreføres til voksenlivet uten ny helseerklæring. Alt dette regnes som avslag etter forsikringsavtaleloven, fordi det ikke gis forsikring «på vanlige vilkår».

Forsikringsselskapene har ikke plikt til å godta søknader om forsikringer. Likevel er det slik at dersom barnet får avslag på forsikring: gjelder følgende rettigheter:

• Vedtaket skal begrunnes. Dette innebærer at det skal gis opplysninger om hvilke forhold som ligger til grunn for avslaget, inkludert informasjon om de individuelle risikovurderingene som eventuelt er foretatt når det gjelder ditt barn.

• Forsikringsselskapet må ha en saklig grunn til å avslå forsikringen. Dette uttrykkes slik at det må være en særlig risiko knyttet til barnets helse. Det må være en rimelig sammenheng mellom den særlige risikoen og avslaget. Det vil si at det i utgangspunktet bare er adgang til å nekte forsikringsdekning for forhold som den særlige risikoen knytter seg til. I hjertebarnas tilfelle må det altså være sammenheng mellom hjertefeilen og de sykdomsrisikoene som barnet har som følge av dette, og avslaget/begrensningene som er gitt.

• Avslaget skal ikke gå lenger enn det som er nødvendig. Det betyr at forsikringsselskapet i stedet for å nekte forsikring helt, skal tilby en forsikring med begrenset dekning dersom det er mulig å unnta de omstendighetene fra forsikringsdekningen som den særlige risikoen knytter seg til. Dette kan bety at barnet skal gis forsikring, men med reservasjon i dekningen for hjertefeilen og følger av denne.

Hva gjør vi når barnet ikke gis forsikringer? Handlingsalternativer:

1. Be om å få se selskapets konkrete vurdering av barnets «særlige risiko», dersom det er henvist til en underliggende vurdering som ikke er vedlagt vedtaket. Dette gir nyttig informasjon om den helsevurderingen som er gjort, og hva selskapet faktisk bruker til å begrunne risikoen.
   
   
2. Skriv en klage til forsikringsselskapet, og/eller
   
   
3. Skriv en klage til Finansklagenemnda www.finansklagenemnda.no Dette er et uavhengig organ som vurderer spørsmålet om forsikringsdekning.
   
   

Tips til en klageprosess
Det er utfordrende å komme med generelle tips til utforming av en klage, fordi tilfellene og begrunnelsene er så ulike for hvert barn. Vi forsøker likevel å komme med enkelte grunnleggende tips til forhold det kan være greit å tenke på i utformingen av en klage.

1. Klagefrist
   Det må klages innen 6 måneder etter at vedtaket er gjort. Jo raskere, jo bedre.
   
   
2. Be om en utfyllende begrunnelse
   Forsikringsselskapene er forpliktet til å begrunne avslag. Dersom en begrynnelse ikke allerede er gitt, kan det være greit å be om nærmere informasjon. Dette kan gjerne gjøres som en del av en foreløpig klage, for å avbryte klagefristen.
   
   
3. Er det saklig grunn for avslaget eller de begrensninger som er gjort i forsikringen?
   Dette vil i mange tilfeller være vanskelig å vurdere. Når det gjelder saklig grunn, kan det være slik at hjertesykdommen utgjør en «særlig risiko», som innebærer at forsikringsselskapet ikke er forpliktet til å gi en fullstendig forsikring uten reservasjoner. Et viktig poeng er likevel å se til at avslaget ikke går lenger enn nødvendig.
   
   Dette innebærer at det må være en forholdsmessighet mellom den saklige grunnen – i hjertebarnas tilfeller er dette hjertefeilen – og de avslag/begrensninger som er gitt fra selskapet.
   
   I en del tilfeller vil forsikringsselskapet gi avslag på forsikringen for sykdommer som ikke bare relaterer seg til hjertesykdommen, men også for andre sykdommer som kan oppstå. Dette kan være å gå for langt, dersom det rent faktisk ikke er risiko for andre sykdommer hos barnet.
   
   Avhengig av forsikringsselskapets vedtak, kan det derfor vurderes om det er grunn til å klage, fordi avslag eller reservasjoner går lengre enn det er grunn til, barnets diagnose, helsesituasjon og fremtidsutsikter tatt i betraktning. Det er dessverre vanskelig å si noe generelt om når det er grunn til å klage for den enkelte, men dersom dere mener at avslaget går for langt kan det argumenteres med at forsikringsselskapet i stedet må gi en forsikring med reservasjoner for de risikoene som faktisk gjelder for deres barn, og ikke andre sykdomstilfeller.
   
   
4. Dokumentasjon
   Forsikringsselskapene henviser gjerne til «Nemnda for helsevurdering» i vurderingen av om det skal gis forsikring og på hvilke vilkår. Nemnda for helsevurdering er opprettet av forsikringsselskapene slik at det skal være en felles praktisering av forsikringssøknader. Nemnda har derfor til oppgave å utarbeide og oppdatere veiledende retningslinjer for helsevurdering og gir anbefaling til bedømmelse av søknader om forsikring av spesielt vanskelig karakter.
   
   Forsikringsselskapene og Nemnda for helsevurdering viser gjerne til statistikk når det gjøres rede for hvilke risikoer som er knyttet til det enkelte barnets diagnoser. Det er dette selskapene vurderer den særlige risikoen på bakgrunn av, og det tas ikke nødvendigvis individuelle vurderinger av hvilke risikoer ditt barn faktisk har. Statistikken kan gi uttrykk for sykdomsrelaterte følger som kan oppstå i nær fremtid, eller lengre frem i tid. Samtidig inneholder den gjerne standardiserte anbefalinger fra Nemnda for helsevurdering for om det skal gis forsikring for personer med den aktuelle diagnosen, eventuelt på hvilke vilkår.
   
   Når det gjelder statistikken som selskapene henviser til, er det et krav om at denne må ha en tilstrekkelig nær sammenheng med sykdommen som barnet har. Grunnlaget for statistikken må være relevant i det enkelte tilfellet. Det kan være grunn til å få se på om statistikken som brukes er oppdatert, hvor gammel den er, og om den knytter seg til den aktuelle situasjonen for barnet. Dersom dere har opplysninger om barnets helsetilstand som tilsier at denne statistikken eller enkelte av risikofaktorene ikke er aktuelle for barnet, for eksempel i form av referat fra kontroller på sykehuset, kan dette bidra til å vise at statistikken kanskje ikke fullt ut er aktuell for ditt barn, og be om at dette hensyntas i vurderingen.
   
   
5. Prosess
   Ved en klage til Finansklagenemnda bør det legges ved kopi av de papirene dere har sendt forsikringsselskapet, og selskapets vedtak. Her vil det være nemndas sekretariat som styrer prosessen, sender klagen i kopi til forsikringsselskapet og ber om tilbakemelding fra selskapet på klagen. Ikke vær redd for å kontakte nemnda ved spørsmål. Dere vil også ha mulighet til å kommentere på forsikringsselskapets svar. I noen tilfeller vil forsikringsselskapet også gi mulighet til å sende inn ny helseerklæring, for eksempel en viss tid etter at operasjon er gjennomført.

Utfallet av nemndas vurdering er alltid usikkert og vanskelig å si noe om.