En oversikt over genetiske hjertesykdommer

Ved hypertrofisk kardiomyopati (HCM) ses økt veggtykkelse av hjertemuskelen. I litt over halvparten av tilfellene med HCM kan man påvise en sykdomsgivende genfeil (mutasjon) som fører til forandringer i hjertemuskelcellens strukturer som har med hjertemuskelcellens sammentreknings-evne å gjøre. Dersom man tar en vevsprøve fra hjertemuskelen, ser man at hver enkelt muskelcelle er forstørret, og i enkelte områder er hjertemuskelcellene organisert i et uregelmessig mønster. Det er også økt mengde arrvev i hjertemuskelen, noe som sannsynligvis skyldes både redusert oksygentilførsel til hjertemuskelen og økt produksjon av arrvev.

Oftest er det hjerteskilleveggen mellom venstre og høyre hovedkammer som fortykkes mest. Dersom fortykkelsen sitter i venstre hjertekammers utløp, kan dette føre til at blodstrømmen hindres når blodet pumpes ut i kroppen. Dette kalles obstruktiv HCM. Hos pasienter med obstruktiv HCM kan man ofte høre en bilyd når man lytter til hjertet med stetoskop.

Dersom man kun er bærer av en mutasjon som kan gi HCM, uten å ha utviklet forstørret hjerte, har man som regel ingen symptomer. Pasienter med moderat eller betydelig grad av fortykket hjertemuskel, og da særlig obstruktiv HCM, blir i varierende grad slitne i forbindelse med anstrengelse, og kan også være plaget med brystsmerter. Pasienter med HCM har økt risiko for ulike rytmeforstyrrelser.

Det kan være aktuelt å starte behandling med betablokker for å redusere hjertefrekvensen og stabilisere hjerterytmen. Hos pasienter med obstruktiv HCM kan det i noen tilfeller også være nødvendig med kirurgisk septal myektomi, et hjertekirurgisk inngrep hvor man opererer bort en liten bit av det mest fortykkede området i hjerteskilleveggen. Alle pasienter med HCM vurderes med tanke på hvor stor risiko det er for alvorlige hjerterytmeforstyrrelser og om det er behov for implanterbar hjertestarter (ICD).

Vi oppfatter genbærere uten symptomer eller økt tykkelse av hjertemuskelen og uten arytmi-episoder som friske og disse får ingen restriksjoner når det gjelder fysisk trening. Dersom pasienten får en kardiomyopati-diagnose eller alvorlig arytmi, frarådes konkurranseidrett og høyintensitetstrening.  I tillegg er helsekravene til førerkort gruppe 2 og 3 da ikke lenger oppfylt, og det er enkelte yrker som kan bli vanskelige å utøve.

Arytmogen kardiomyopati
Arytmogen kardiomyopati (AC) kjennetegnes av økt risiko for hjerterytmeforstyrrelser og svekkelse av hjertemuskulaturen, oftest i høyre hjertehalvdel.

AC skyldes en genfeil som gir endringer i desmosomene i hjertet. Desmosomer er proteiner som binder sammen hjertemuskelcellene med hverandre. Man kan forestille seg desmosomene som limet mellom cellene. Når desmosomene er svekket, vil mekanisk stress, som ved fysisk aktivitet, kunne føre til at limet mellom cellene ryker og hjertemuskelceller går til grunne. Disse hjertemuskelcellene blir erstattet av fett og bindevevsceller. Når deler av hjertet består av bindevev, er man mer utsatt for hjerterytmeforstyrrelser. 

Det mest typiske er at sykdommen manifesterer seg i tidlig voksen alder. Dessverre kan alvorlig hjertearytmi og hjertestans være det første symptomet på AC, og sykdommen er den vanligste årsaken til plutselig død blant unge i Skandinavia. Svimmelhet og synkope, særlig i forbindelse med fysisk aktivitet, er symptomer man skal være oppmerksom på, da de kan være uttrykk for alvorlig hjerterytmeforstyrrelse. I senere stadier av sykdommen kan det utvikles hjertesvikt. Dette ses oftest hos eldre pasienter, men det finnes eksempler på unge AC-pasienter som har hatt behov for hjertetransplantasjon.

Medikamentell behandling, i form av betablokker, vurderes hos alle pasienter med AC for å minske risiko for arytmi. Det kan også bli aktuelt å operere inn en implanterbar hjertestarter. Denne registrerer hjerterytmen og kan avlevere livreddende sjokk ved en eventuell hjertestans.

Pasienter med AC frarådes å drive idrett på konkurransenivå. I perioder kan trening i det hele tatt frarådes.

Dersom et barn er bærer av en mutasjon som kan gi AC, men ikke har tegn til sykdommen, behandles det som hjertefriskt og får ingen restriksjoner angående fysisk aktivitet. Det anbefales imidlertid ikke at barnet satser på en idrettskarriere på sikt.

Dilatert kardiomyopati er en hjertemuskelsykdom som fører til utvidelse av hjertets kamre og redusert hjertefunksjon.

Den vanligste genfeilen vi påviser i Norge er lamin-genfeil. Lamin er et protein i cellekjernens membran og finnes i alle kroppens celler. Hjertemuskelcellene til pasienter med lamin-genfeil nedbrytes og erstattes av arrvev. Ofte starter tapet av celler i områder hvor det elektriske ledningssystemet i hjertet ligger. Defekter i hjertets elektriske system fører til at man får blokkeringer i hjerterytmen med slapphet, svimmelhet eller besvimelse som symptomer, eller raske hjerterytmeforstyrrelser som kan gi hjertebank eller svimmelhet/besvimelse. Alvorlige hjerterytmeforstyrrelser kan føre til hjertestans. I senere stadier kan man få nedsatt fysisk yteevne grunnet redusert hjertepumpefunksjon.

Aktuell behandling er medikamenter som reduserer risiko for arytmi, samt hjertesviktmedisiner. Det kan også bli aktuelt med implanterbar hjertestarter.

Barn med påvist genfeil, men uten tegn til sykdommen får ingen restriksjoner angående fysisk aktivitet. Det frarådes imidlertid både konkurranseidrett og større mengde trening hos de med laminmutasjoner, da dette har vist å kunne forverre sykdommens forløp.

Hvert hjerteslag er styrt av elektriske impulser i hjertemuskelcellene. Disse elektriske impulsene oppstår ved at ladete partikler (ioner) transporteres gjennom ionekanaler i cellemembranen inn og ut av hjertemuskelcellene. Ved å ta elektrokardiogram (EKG) kan disse elektriske impulsene registreres, og man ser da et bestemt mønster som er angitt med bokstavene P, Q, R, S og T. Hvert QRS-kompleks representerer et hjerteslag. 

Ionekanalsykdommer skyldes mutasjoner i gener som koder for ionekanaler. Siden ionekanaler er sentrale elementer i overledningen av elektriske impulser i hjertemuskelcellene, kjennetegnes disse sykdommene av økt arytmirisiko, med plutselig død som en fryktet presentasjonsform.

Lang QT-tid-syndrom (LQTS)
Ved lang QT-tid-syndrom (LQTS) er avstanden mellom Q og T i EKG lenger enn normalt. Hjerterytmeforstyrrelser preger symptombildet, i form av hjertebank, svimmelhet, besvimelser eller hjertestans.

Mutasjoner i 17 ulike gener er vist å være assosiert med LQTS, men det klart vanligste er mutasjoner i gener som koder for kaliumkanaler.  Det er ulike triggere for hjerterytmeforstyrrelser ved de forskjellige gentypene. Ved LQT1 er det fysisk aktivitet og økt hjertefrekvens som typisk utløser rytmeforstyrrelser. Ved LQT2 er det at man skvetter (f.eks. av vekkerklokke) og emosjonelt stress vanlige triggere. Ved LQT3 er hjerterytmeforstyrrelsene ofte assosiert til lav puls, og de oppstår gjerne ved hvile eller søvn. Hjerterytmeforstyrrelser i forbindelse med svømming forekommer relativt ofte og særlig ved LQT1.

Tiltak for å endre livsstilen er viktig hos pasienter med lang QT. Det viktigste er å unngå QT-forlengende medikamenter (en oppdatert liste finnes på www.crediblemeds.org) og å være nøye med tilstrekkelig væskeinntak og salttilskudd ved mye svetting og ved oppkast/diaré. Pasienter med lang QT skal aldri bade alene. Barn kan delta i fysisk aktivitet inntil hva de selv orker, men skal ikke presses utover det. Det anbefales å avstå fra konkurranseidrett. Disse rådene gjelder også for familiemedlemmer som har fått påvist LQTS ved gentesting, men som ikke har forlenget QT-tid i EKG.

Betablokker anbefales til alle pasienter med forlenget QT-tid, men skal også vurderes hos de med LQTS uten symptomer på sykdommen. For de fleste er dette tilstrekkelig beskyttelse. I alvorlige tilfeller må det vurderes om man skal operere inn en implanterbar hjertestarter.

Brugada syndrom
Ved Brugada syndrom ser man et bestemt mønster på EKG. Hos noen er dette alltid til stede, hos andre er det kun synlig under bestemte betingelser. Brugada syndrom skyldes mutasjoner i gener som koder for natriumkanaler i hjertet.

Det er lav forekomst av Brugada syndrom i Skandinavia, men tilstanden er hyppigere i deler av Asia.

Pasienter med Brugada syndrom har høy risiko for å utvikle potensielt livstruende hjerterytmeforstyrrelser. Rytmeforstyrrelsene oppstår oftest i forbindelse med søvn og hvile. Overoppheting, store matinntak og bruk av visse medisiner kan også utløse hjerterytmeforstyrrelser.

Det er kun implanterbar hjertestarter som er effektiv behandling ved Brugada syndrom. Viktige livsstilstiltak for å forebygge hjerterytmeforstyrrelser er å unngå overoppheting, gi febernedsettende medisiner ved feber og å være nøye med rehydrering og salttilskudd ved oppkast og diaré.

En rekke medikamenter kan gi økt risiko for hjerterytmeforstyrrelser hos pasienter med Brugada syndrom og disse bør unngår. Det foreligger en liste på www.brugadadrugs.org som oppdateres jevnlig.

Katekolaminerg polymorf ventrikkeltakykardi (CPVT)
CPVT er en arvelig hjertesykdom som disponerer for hjerterytmeforstyrrelser under fysisk eller psykisk stress. Navnet kommer av at det er stresshormoner (katekolaminer) som utløser hjerterytmeforstyrrelsene (takykardi). Denne startet i hjertets hovedkammer (ventrikkel) og ved rytmeregistrering ser alle hjerteslagene litt forskjellige ut (polymorf).

Årsaken til CPVT er genfeil som påvirker evnen til å styre nivået av kalsium i hjertemuskelcellene. Kalsium er viktig for normal sammentrekning av cellene.

Hjerterytmeforstyrrelsene kan føre til svimmelhet, hjertebank, besvimelser eller hjertestans. Det typiske er at disse symptomene er relatert til fysisk eller psykisk stress. Pasienter med CPVT bør unngå situasjoner med mye psykisk stress. De frarådes å drive med konkurranseidrett og  bør ikke bade alene. Betablokker er standard medikamentell behandling. For noen vil det være aktuelt med en implanterbar hjertestarter.

Generelle aspekter ved genetisk hjertesykdom
Genetisk kardiologi er et fagområde som har gjennomgått en stor utvikling de siste årene. Antall kjente sykdomsfremkallende mutasjoner og forståelsen av disse har økt raskt, men det er fremdeles mange ubesvarte spørsmål. For mange påviste mutasjoner er det usikkerhet knyttet til om de representerer sjeldne normalvarianter eller er sykdomsfremkallende. Dette gjør at et positivt svar på en genetisk undersøkelse må tolkes med forsiktighet.

Når en pasient får diagnostisert en arvelig hjertesykdom, og man finner en spesifikk mutasjon, vil dette utløse en genetisk kaskadetesting av slektninger. Man får da ofte identifisert flere nye pasienter, og mange av disse har ingen symptomer på diagnosetidspunktet. Mutasjonspositive familiemedlemmer skal følges av helsevesenet. Noen pasienter med påvist mutasjon kan gå gjennom hele livet uten å utvikle sykdom, mens andre med samme mutasjon utvikler sykdommen i ung alder. Vurdering av hver enkelte pasients risiko for å utvikle alvorlig hjertearytmi, er derfor viktig. Og det foregår mye forskning på dette området.

Familieutredning kan ha store konsekvenser: både psykisk, sosialt, arbeidsmessig, for idrett, forsikringer osv. Det kreves derfor utfyllende informasjon og samtykke før man eventuelt starter en genetisk utredning av asymptomatiske familiemedlemmer.

Hva som er den optimale alder for å starte genetisk screening og klinisk oppfølging av unge familiemedlemmer er ikke tilstrekkelig definert. Det foreligger få studier på barn med genetisk hjertesykdom. Ved LQTS og CPVT bør testing gjøres allerede ved fødsel. Ved arytmogen kardiomyopati og hypertrofisk kardiomyopati anbefaler vi testing fra 5 års alder og oppover, eventuelt tidligere dersom foreldrene ønsker dette eller dersom det er svært tidlig sykdomsdebut i familien.

Barn med genetisk hjertesykdom kan ha økt risiko for hjerterytmeforstyrrrelser. Det er imidlertid viktig at barna opplever minst mulig begrensninger. De kan være med på alle aktiviteter på lik linje med de andre og delta i idrett inntil hva de selv orker, men skal ikke presses utover det.

Forfatter: Marit Kristine Smedsrud, overlege på barnekardiologisk avdeling, OUS Rikshospitalet